Corrêa Palos Corretora de Seguros - AUTOMÓVEL COTAÇÃO

Nome

Profissão / Ramo de Atividade

CPF / CNPJ

RG / IE

Endereço

Bairro

CEP

Município

Telefone Fixo

Celular

E-mail

Marca do Veículo

Modelo do Veículo

Ano e Modelo

Placa

Chassi

Nº do Renavam

Nome do Proprietário no CRLV

Qtd de Portas

Veículo 0 Km

Veículo Alienado

Combustível

Possui Kit Gás

Ar Condicionado

Câmbio Automático

Direção Hidráulica

Banco de Couro

Freio ABS

Air Bag

Esta cotação é para

Se for renovação informe a Seguradora

Informe o vencimento da apólice

Informe o bônus da apólice atual

Informe o nº da apólice atual

Se envolveu em algum sinistro (acidente) nos últimos 12 meses ?

Quanto pretende contratar de Danos Materiais a terceiros?

Quanto pretende contratar de Danos Pessoais a terceiros?

Quanto pretende contratar de APP - Acidentes Pessoais Passageiros ( morte/ invalidez )?

Nome condutor principal

Sexo condutor principal

Data de nascimento

Estado Civil

Nº CPF condutor

Nº CNH condutor

Data da 1ª Habilitação

Vinculo entre o principal condutor e o segurado

O veículo é utilizado para ir ao trabalho?

Qual a distância da residência / trabalho do condutor principal (considerar somente ida)

Mantém o veículo em garagem ou estacionamento fechado no trabalho

Utiliza o veículo para prestação de serviços ou visitar clientes?

em caso afirmativo, quantos dias por semana?

O veículo é utilizado para ir ao escola/faculdade?

em caso afirmativo, em qual período do dia

Mantém o veículo em garagem ou estacionamento fechado na escola/faculdade

O motorista principal utiliza o veículo 85% do tempo da semana?

Em caso afirmativo, qual a cidade que o veículo trafega 85% do tempo

Há condutor eventual que dirija o veículo e qual o vinculo?

Em caso afirmativo, especifique nome, idade, sexo, nº CNH, data 1ª habilitação e vinculo com principal condutor

CEP de pernoite do veículo

Possui dispositivo anti-furto (Alarme/Rastreador)

Em caso afirmativo, especifique-os

Comentário Adicionais